Entendendo a “bíblia do terapeuta” do DSM-I para o DSM-5
Atualmente em sua quinta edição (DSM-5), o Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) é por vezes referido como a bíblia do terapeuta. Dentro de suas capas estão critérios diagnósticos específicos para transtornos mentais, bem como uma série de códigos que permitem aos terapeutas resumir facilmente as condições complexas para as companhias de seguros e outras aplicações de referência rápida.
Esse método oferece várias vantagens, como a padronização de diagnósticos em diferentes provedores de tratamento. Mas, cada vez mais, os profissionais de saúde mental estão considerando as desvantagens, incluindo a possibilidade de diagnóstico excessivo. Um artigo de 2011 sobre Salon.com proclamava audaciosamente: "Os terapeutas se revoltam contra a bíblia da psiquiatria". Para entender o debate, primeiro é necessário entender o que o DSM é e o que não é.
História do DSM
Embora suas raízes sejam rastreáveis até o final do século XIX, a padronização das classificações de doenças mentais realmente se consolidou nos anos imediatamente posteriores à Segunda Guerra Mundial. O Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (então conhecido como Veterans Administration, ou VA) precisava de uma maneira de diagnosticar e tratar os membros do serviço de retorno que tinham uma ampla gama de dificuldades de saúde mental. Usando grande parte da terminologia desenvolvida pela VA, a Organização Mundial da Saúde logo lançou sua Classificação Internacional de Doenças (CID), sexta edição, que pela primeira vez incluía doenças mentais.
Embora este trabalho representasse alguns dos primeiros padrões para diagnóstico de saúde mental, estava longe de estar completo.
DSM-I e DSM-II
Em 1952, a American Psychiatric Administration (APA) publicou uma variação do CID-6 especificamente projetado para uso por médicos e outros provedores de tratamento. O DSM-I foi o primeiro desse tipo, mas os especialistas concordaram que ainda precisava de trabalho.
O DSM-II, lançado em 1968, corrigiu algumas falhas de design, incluindo o uso de terminologia confusa e falta de critérios claros para distinguir entre alguns distúrbios. O DSM-II também expandiu o trabalho.
DSM-III
Publicado em 1980, o DSM-III representou uma mudança radical na estrutura do DSM. Foi a primeira versão a introduzir elementos agora comuns como o sistema multieixo, que considera todo o perfil psicológico do cliente e critérios explícitos de diagnóstico. Também removeu muito do viés das versões anteriores em relação à psicodinâmica, ou freudiana , embora a favor de uma abordagem mais neutra.
Embora o DSM-III tenha sido um trabalho pioneiro, o uso no mundo real logo revelou suas falhas e limitações. Confundir critérios diagnósticos e inconsistências levaram a APA a desenvolver uma revisão. Algumas dessas mudanças foram baseadas em normas sociais em mudança. Por exemplo, no DSM-III, a homossexualidade foi classificada como "perturbação da orientação sexual". No final da década de 1980, no entanto, a homossexualidade não era mais vista como um distúrbio, embora a ansiedade e a angústia em relação à orientação sexual fossem. O DSM-III-R, lançado em 1987, resolveu muitas das dificuldades internas do trabalho anterior.
DSM-IV e DSM-5
Publicado em 1994, o DSM-IV reflete inúmeras mudanças na compreensão dos transtornos mentais.
Alguns diagnósticos foram adicionados, outros subtraídos ou reclassificados. Além disso, o sistema de diagnóstico foi aperfeiçoado em um esforço para torná-lo mais fácil de usar.
O DSM-5, publicado em maio de 2013, reflete outra mudança radical no pensamento na comunidade de saúde mental. Os diagnósticos foram alterados, removidos ou adicionados, e a estrutura organizacional passou por uma grande reformulação. Ao contrário das edições anteriores (que tiveram décadas entre as edições), espera-se que o DSM-5 seja revisado mais regularmente com mini adições (como o DSM-5.1, DSM-5.2, etc.) em um esforço para ser mais responsivo pesquisa.
Usos Clínicos
Todo terapeuta usa o DSM à sua maneira. Alguns profissionais se atêm rigidamente ao manual, desenvolvendo planos de tratamento para cada cliente com base unicamente nos diagnósticos do livro. Outros usam o DSM como uma diretriz - uma ferramenta para ajudá-los a conceituar casos, enquanto se concentram no conjunto exclusivo de circunstâncias de cada cliente. Mas no mundo moderno, praticamente todo terapeuta se encontra referindo-se aos códigos do DSM para cobrar tratamento das companhias de seguro. O seguro de saúde é um campo extraordinariamente complicado, e um conjunto padronizado de códigos permite que os avaliadores de seguro e os escritórios de faturamento dos terapeutas falem o mesmo idioma.
Benefícios
Além da padronização de faturamento e codificação, o DSM oferece vários benefícios importantes para o terapeuta e para o cliente. A padronização dos diagnósticos ajuda a garantir que os clientes recebam tratamento adequado e útil, independentemente da localização geográfica, classe social ou capacidade de pagamento. Ele fornece uma avaliação concreta das questões e auxilia no desenvolvimento de metas específicas de terapia , bem como um padrão de medida na avaliação da eficácia do tratamento. Além disso, o DSM ajuda a orientar a pesquisa no campo da saúde mental. As listas diagnósticas ajudam a garantir que diferentes grupos de pesquisadores estejam realmente estudando o mesmo distúrbio - embora isso possa ser mais teórico do que prático, já que muitos distúrbios têm sintomas tão variados.
Para o terapeuta, o DSM elimina muito do trabalho de adivinhação. O diagnóstico e o tratamento adequados da doença mental permanecem uma arte, mas os critérios diagnósticos do DSM servem como uma espécie de mapa-guia. Na era da terapia breve , um clínico pode ver um cliente específico apenas um punhado de vezes, o que pode não ser longo o suficiente para se aprofundar completamente no histórico e nos problemas do cliente. Usando os critérios diagnósticos contidos no DSM, o terapeuta pode desenvolver um quadro de referência rápido, que é então refinado durante as sessões individuais.
Desvantagens
A última rodada de críticas parece ecoar um longo debate sobre a natureza da saúde mental. Muitos críticos do DSM vêem isso como uma simplificação excessiva do vasto continuum do comportamento humano. Alguns temem que, ao reduzir problemas complexos a rótulos e números, a comunidade científica corra o risco de perder a noção do elemento humano único. Possíveis riscos incluem erros de diagnóstico ou até mesmo o diagnóstico exagerado, em que grandes grupos de pessoas são rotulados como portadores de um distúrbio simplesmente porque seu comportamento nem sempre se alinha com o "ideal" atual. O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade na infância ( TDAH ) é frequentemente apontado como um exemplo. Mudanças na terminologia e nos critérios diagnósticos entre o DSM-II e o DSM-IV coincidiram com uma grande reviravolta no número de crianças com Ritalina ou outros medicamentos que aumentam a atenção.
Outros riscos envolvem a possibilidade de estigmatização. Embora os distúrbios de saúde mental não sejam vistos sob a luz negativa de que eram antes, distúrbios específicos podem ser percebidos como rótulos. Alguns terapeutas tomam muito cuidado para evitar anexar rótulos aos seus clientes, embora, por razões de seguro, um diagnóstico específico possa ser necessário.
O que você pode fazer
Apesar das crescentes preocupações de alguns segmentos da comunidade de saúde mental, o DSM continua sendo o padrão para o diagnóstico de condições de saúde mental. Como qualquer outro manual profissional, no entanto, o DSM é projetado para ser usado como uma das muitas ferramentas para diagnóstico e tratamento adequados. Não há substituto para o julgamento profissional por parte do terapeuta. É importante entrevistar terapeutas em potencial como faria com qualquer outro provedor de serviços. Faça perguntas sobre a experiência e a abordagem terapêutica do terapeuta e escolha aquela cujo estilo se funde melhor com sua personalidade e objetivos para a terapia.
Nos últimos anos, algumas associações de saúde mental publicaram manuais suplementares que tentam abordar algumas das desvantagens do DSM com critérios diagnósticos mais específicos e relevantes para a escola de pensamento da associação. Por exemplo, cinco associações se uniram para criar o Manual de Diagnóstico Psicodinâmico, ou PDM, em 2006. Esse manual específico é voltado para os terapeutas que praticam a psicanálise , mas outros se concentram em diferentes teorias psicológicas. O objetivo dos manuais é aprofundar as diferenças individuais que podem afetar os clientes com o mesmo transtorno geral. Se você tiver dúvidas sobre o DSM, pergunte ao seu terapeuta se ele ou ela usa alguma ferramenta de diagnóstico suplementar.
Se você tiver alguma dúvida sobre o seu diagnóstico, pergunte ao seu terapeuta para mais informações. Encontrar o terapeuta certo pode ser um desafio, mas as recompensas valem a pena.
Fontes:
> DSM: História. Associação Americana de Psiquiatria. http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/History_1.aspx.
Desenvolvimento do DSM-V. Associação Americana de Psiquiatria. > https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm.
> Waters, Rob. "Os terapeutas se revoltam contra a bíblia da psiquiatria". Salão de beleza . 27 de dezembro de 2011. http://www.salon.com/2011/12/27/therapists_revolt_against_psychiatrys_bible/.