Pode parecer improvável que a faringite estreptocócica possa ser causa de transtorno obsessivo-compulsivo . No entanto, pela primeira vez, pesquisas de grande escala vindas da Dinamarca parecem apoiar essa relação causal.
fundo
Bactérias são responsáveis por entre 5 e 10 por cento das dores de garganta. O agente bacteriano mais comum responsável pela dor de garganta é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS ou “strep”).
Em 1998, pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIHM) observaram que algumas crianças desenvolvem abruptamente transtorno obsessivo-compulsivo, tiques e outros sintomas neuropsiquiátricos após serem infectados com GAS e outros tipos de bactérias e vírus. Estes sintomas são de início rápido e atingem o pico de intensidade dentro de 24 a 48 horas.
Geralmente, o TOC começa mais gradualmente. Além disso, a apresentação inicial do TOC pode ficar escondida durante meses por uma criança secundária à ansiedade ou constrangimento sobre preocupações e comportamentos irracionais.
No início, o NIMH decidiu concentrar seus esforços iniciais de pesquisa na associação entre infecção estreptocócica e dor de garganta. Eles criaram uma hipótese de trabalho intitulada Transtornos Neuropsiquiátricos Auto-Imunes Pediátricos Associados a Infecções Estreptocócicas ou PANDAS . A hipótese PANDAS descreve como a infecção pelo GABS causa potencialmente o TOC através de um processo auto-imune.
A hipótese de PANDAS é controversa, e durante anos houve um apoio limitado, porque todos os estudos examinando a relação entre infecção por estreptococos, TOC e tiques envolveram apenas um pequeno número de participantes.
No entanto, em uma edição de maio de 2017 da JAMA Psychiatry , Orlovska e co-autores detalharam um grande estudo que examinou a ligação entre o GAS - bem como outros tipos de infecção - e TOC e tiques .
Eles analisaram os registros de mais de um milhão de crianças dinamarquesas que duraram 17 anos.
Diagnóstico PANDAS
Não há teste laboratorial que diagnostique PANDAS. Em vez disso, o diagnóstico de PANDAS é baseado em uma história detalhada e exame físico.
Aqui estão os cinco critérios usados para diagnosticar PANDAS:
- Presença de TOC, transtorno de tique ou ambos.
- Explosão no aparecimento de TOC, tiques ou ambos que ocorre abruptamente e pode aumentar e diminuir após infecções estreptocócicas subsequentes. Exacerbações subseqüentes apresentam, de forma semelhante, sintomas dramáticos.
- Início entre 3 anos e 11 anos (o início da puberdade). (Esse critério é arbitrário e os adolescentes raramente podem ser diagnosticados com PANDAS.)
- Associação com o início repentino de sintomas sugestivos de outras doenças neuropsiquiátricas, incluindo dificuldades de concentração, ansiedade geral, xixi na cama, irritabilidade e regressão do desenvolvimento.
- Uma associação temporal com a infecção estreptocócica precisa ser estabelecida por cultura da garganta ou exames de sangue (ou seja, títulos elevados de anticorpos anti-GAS).
A coreia de Sydenham, que também resulta em movimentos rápidos e involuntários semelhantes aos tiques, também deve ser descartada para diagnosticar PANDAS. Como PANDAS, coréia de Sydenham e, mais geralmente, a febre reumática tem bases auto-imunes e ocorre secundariamente à infecção estreptocócica.
Como o PANDAS ocorre?
Genética, desenvolvimento e imunidade contribuem para o desenvolvimento de PANDAS:
- Primeiro, certas crianças parecem suscetíveis a PANDAS, e essas crianças podem compartilhar semelhanças genéticas com aquelas que experimentam febre reumática e coréia de Syndenham.
- Em segundo lugar, PANDAS é de natureza desenvolvimental, porque geralmente afeta crianças que ainda não experimentaram a puberdade, com a idade de pico sendo 6 ou 7.
- Terceiro, assim como na coréia de Syndenham, supõe-se que aqueles com PANDAS desenvolvam anticorpos que atacam as células nervosas do cérebro.
As bactérias estreptocócicas são um organismo resistente e primitivo que pode imitar a aparência celular de vários tecidos do corpo para escapar do sistema imunológico do corpo.
Quando GABS imitar o aparecimento de células cerebrais, os anticorpos para o tecido cerebral são pensados para formar. Esses anticorpos acabam atacando os gânglios da base e, em vez de causar a coreia de Syndenham, resultam em TOC, tiques e assim por diante.
Diagnóstico PANS
Como muitas vezes é difícil identificar uma relação temporal exata entre infecção por estreptococos e TOC ou tiques, em 2010, clínicos e pesquisadores expandiram a classificação de PANDAS de modo a se enquadrar na síndrome neuropsiquiátrica de início agudo pediátrico (PANS).
Em vez de vincular explicitamente o diagnóstico apenas à infecção por estreptococos, o PANS é descrito de forma mais geral pelo início abrupto do TOC e pode também estar associado à infecção não-estreptocócica, incluindo gripe e varicela (catapora). Especificamente, aqui estão os critérios de diagnóstico para o PANS:
- Início abrupto e dramático do TOC
- Presença concomitante de dois sintomas neuropsiquiátricos adicionais semelhantes aos observados em PANDAS
- Sintomas que não podem ser melhor explicados por outro distúrbio neurológico ou motor, como a coréia de Sydenham, o lúpus ou o distúrbio de Tourette
Notavelmente, ao formular o diagnóstico do PANS, esses médicos e pesquisadores esperam facilitar o diagnóstico e o tratamento do TOC de início abrupto.
A relação entre PANDAS e PANS é análoga à relação entre melanoma e câncer. Em outras palavras, assim como o melanoma é um subconjunto do câncer, o PANDAS é um subconjunto do PANS. É importante ressaltar que o diagnóstico do PANS também é baseado em uma história detalhada e exame físico.
Nova pesquisa
Orlovska e seus colegas examinaram registros de pacientes dinamarqueses abrangendo 17 (1996 a 2013) anos e representando 1.067.743 crianças (definidas como com menos de 18 anos de idade). Este estudo é de longe a análise de maior potência da hipótese PANDAS até o momento, e os resultados suportam elementos fundamentais dessa hipótese.
Aqui está uma análise mais específica dos registros do paciente:
- 519.821 meninas
- 547.922 meninos
- 638.265 crianças receberam um teste estreptocócico
- 349.982 tiveram pelo menos um teste estreptocócico positivo
Os pesquisadores descobriram que as crianças com resultado positivo no teste de estreptococos eram mais propensas a apresentar transtornos mentais - em particular TOC e tiques - em comparação com aquelas crianças sem o teste de estreptococo.
Mais especificamente, crianças com teste de estreptococo positivo apresentaram um risco 18% maior de desenvolver qualquer transtorno mental, um risco 51% maior de desenvolver o TOC e um risco 35% maior de desenvolver transtornos de tiques.
Os pesquisadores também descobriram que as crianças que tiveram uma infecção não-estreptocócica na garganta (isto é, teste estreptocócico negativo) também apresentavam risco aumentado de transtornos mentais, TOC e transtornos de tiques. No entanto, a magnitude desse risco foi menor do que a da infecção estreptocócica.
Os pesquisadores descobriram que, conforme definido pelos critérios de PANDAS, crianças entre 3 e 11 anos tinham o maior risco aumentado de transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de tiques.
Segundo os pesquisadores, os resultados do estudo apóiam a hipótese PANDAS até certo ponto. Com relação à infecção não-estreptocócica, eles escrevem o seguinte:
Nossos achados de que o risco de transtornos mentais é apenas levemente menos elevado após uma infecção na garganta não estreptocócica do que após uma infecção estreptocócica sugerem que outros agentes infecciosos, possivelmente virais, também estão relacionados ao desenvolvimento de transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de tiques. Esse achado pode, em vez disso, apoiar o conceito recentemente proposto de síndrome pediátrica aguda na síndrome neuropsiquiátrica ... A síndrome neuropsiquiátrica de início agudo pediátrico oferece uma alternativa para PANDAS com critérios diagnósticos mais amplos; Acredita-se principalmente que seja uma condição pós-infecciosa, mas sem restrição a infecções por estreptococos.
Tratamento e Prevenção de PANDAS
Como descrito em Fegin e Cherry's Textbook of Pediatric Diseases :
Esta desordem proposta [PANDAS] é atualmente uma hipótese, e permanece um tema controverso. Vários autores acreditam nesta desordem como uma entidade separada e recomendam tratamento e profilaxia. Outros argumentam que é apenas uma hipótese e que mais evidências com estudos duplo-cegos são necessários antes de recomendar tratamento e prevenção para crianças que receberam o diagnóstico de PANDAS.
Em outras palavras, alguns especialistas vêem PANDAS (e PANS) como conjectura. Outros, entretanto, consideram o diagnóstico PANDAS e o tratam de acordo. É importante ressaltar que o NIMH recomenda certas opções de tratamento para aqueles que acreditam ter a condição:
As crianças com sintomas obsessivo-compulsivos relacionados com PANDAS irão beneficiar de terapia cognitivo-comportamental (TCC) e / ou medicação anti-obsessiva. Estudos mostram que os melhores resultados são produzidos a partir da combinação de TCC e um medicamento SSRI (como fluoxetina, fluvoxamina, sertalina ou paroxetina). As crianças com PANDAS parecem ser extraordinariamente sensíveis aos efeitos colaterais dos ISRSs e outros medicamentos, por isso é importante “COMECER BAIXO E FICAR LENTO !!” ao usar esses medicamentos.
Ao iniciar as crianças em doses baixas de medicamentos psicotrópicos, o número e a gravidade dos efeitos colaterais negativos são minimizados. Se uma criança acaba tendo efeitos colaterais negativos durante a medicação, a dose deve ser reduzida imediatamente. Vale ressaltar que os medicamentos psicotrópicos não devem ser interrompidos abruptamente porque isso pode ser perigoso.
O NIMH enfatiza que, se a infecção por estreptococos ainda estiver presente, o melhor tratamento para PANDAS é antibióticos, incluindo amoxicilina, penicilina, azitromicina e cefalosporinas. Com culturas positivas na garganta, um único ciclo de antibióticos deve ser suficiente. Outras medidas incluem a substituição de escovas de dentes e testes de membros da família para estreptococo para limitar o risco de re-infecção.
Com base em um pequeno número de relatos de casos, alguns clínicos tratam pacientes que demonstram sintomas de PANDAS com antibióticos, mesmo quando os testes estreptocócicos são negativos. Esta prática requer mais investigação.
Terapias baseadas em imunidade, incluindo plasmaférese (ie, plasmaférese) e imunoglobulina intravenosa, também têm sido usadas para tratar efetivamente os sintomas relacionados a PANDAS.
Esteróides também têm sido usados para tratar PANDAS. No entanto, os resultados do tratamento com esteróides são mistos, com apenas alguns relatos de benefícios e outros relatos de agravamento dos tiques. Além disso, os esteróides devem ser usados apenas por um curto período de tempo, porque eles podem ser perigosos quando usados a longo prazo. Finalmente, pacientes com PANDAS que recebem esteróides podem experimentar um efeito rebote que resulta em sintomas de PANDAS que são ainda piores do que quando os esteróides foram iniciados. Por estas razões, os esteróides geralmente não são recomendados para tratamento em crianças que têm PANDAS.
É importante observar que, às vezes, um breve tratamento com esteróides pode ajudar os médicos a avaliar quais pacientes responderão às trocas de plasma e à imunoglobulina intravenosa.
Em uma nota relacionada, a orientação de tratamento anterior aplica-se principalmente a PANDAS não PANS, porque o PANS é um diagnóstico mais recente, sem tratamentos testados. No entanto, se o PANS parece ser desencadeado por um agente infeccioso, o tratamento da infecção pode atenuar os sintomas de TOC e outros sintomas neuropsiquiátricos. Além disso, tratamentos que funcionam para PANDAS, como terapias baseadas em imunidade, bem como estratégias preventivas, também podem ser úteis no tratamento de sintomas relacionados ao PANS.
Em dois pequenos ensaios clínicos, o tratamento profilático com antibióticos - ou tratamento antes da ocorrência de infecção na garganta estreptocócica e sintomas de PANDAS - mostrou-se eficaz na prevenção de infecções por estreptococos e na redução da recorrência dos sintomas de PANDAS. Especificamente, algumas crianças que anteriormente experimentaram sintomas relacionados à PANDAS vários meses por ano tiveram muito menos exacerbações uma vez que receberam antibióticos profiláticos. Essas crianças foram tratadas com penicilina ou azitromicina.
Analogamente, o tratamento com antibióticos profiláticos provou ser útil com outras sequelas estreptocócicas que têm origens auto-imunes, tais como febre reumática e coréia de Sydenham, fornecendo assim mais apoio para esta intervenção.
> Fontes:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Livro de Feigina e Cereja de Doenças Infecciosas Pediátricas . Sétima edição.
> Hayes, CS, et al. Manejo da faringite estreptocócica beta-hemolítica do grupo A. Médico da Família Americana. 15 de abril de 2001; 63 (8): 1557-1565.
> Informações sobre PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH
> Orlovska, S, et al. Associação da Infecção Streptococcal da Garganta com Transtornos Mentais: Testando os Principais Aspectos da Hipótese PANDAS em um Estudo Nacional. JAMA Psiquiatria. 2017.
> Stagi, S, et al. Avaliação de fenômenos autoimunes em pacientes com transtornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções por estreptococos (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236–1240.
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