Incerteza de diagnóstico e fluência contribuem para erros
Segundo uma pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), cerca de 5,7 milhões de adultos são afetados por transtorno bipolar nos EUA a cada ano. Destes, 82,9 por cento surpreendentes são classificados como tendo doença grave. Entre crianças e adolescentes, acredita-se que até 750.000 podem se encaixar nos critérios para ter transtorno bipolar I ou bipolar II .
Ano após ano, esses números parecem estar aumentando. De 1994 a 2003, o número de adultos diagnosticados com transtorno bipolar nos EUA dobrou, enquanto a incidência entre crianças e adolescentes aumentou 40 vezes.
Embora os aumentos sejam em grande parte o resultado de uma maior conscientização entre o público e as comunidades de tratamento, eles não explicam por que tantos mais americanos estão sendo diagnosticados como sendo bipolares do que aparentemente em qualquer outro lugar do planeta.
Transtorno Bipolar nos Estados Unidos
O transtorno bipolar é caracterizado por ciclos anormais de humor que vão muito além dos altos e baixos normais que uma pessoa pode experimentar na vida diária. É uma condição debilitante, caracterizada por períodos de altos maníacos e baixos depressivos , que podem tornar o funcionamento difícil para alguns e quase impossível para outros.
Como resultado, a doença bipolar é hoje responsável por mais anos perdidos por incapacidade do que todas as formas de câncer ou qualquer doença neurológica importante, incluindo epilepsia e doença de Alzheimer.
Ao contrário dessas condições, os transtornos bipolares tendem a ocorrer muito mais cedo na vida e podem persistir ao longo da vida em graus variados de gravidade.
O transtorno bipolar está associado a altas taxas de desemprego e dificuldades relacionadas ao trabalho, mesmo entre pessoas com educação universitária. Embora as estatísticas variem, acredita-se que a taxa de desemprego entre pessoas com transtorno bipolar pode variar de 40 a 60%.
Uma análise dos dados epidemiológicos de 1991 a 2009 concluiu que o custo anual dos cuidados para pessoas que vivem com transtorno bipolar nos EUA é de mais de US $ 150 bilhões. Algumas estimativas colocam os custos indiretos (que incluem, entre outras coisas, perda de produtividade, desemprego e incapacidade) como sendo quatro vezes esse valor.
Estudo mostra que EUA tem a maior taxa de transtorno bipolar
Com o aumento consistente dos diagnósticos anuais, os EUA parecem superar todos os outros países na porcentagem de pessoas que vivem ou conviveram com a doença.
De acordo com uma análise de 11 nações conduzida pelo NIMH, os Estados Unidos têm a maior taxa de vida do transtorno bipolar em 4,4%, em comparação com a média global de 2,6%. Além disso, os EUA estão em primeiro lugar em sete das oito diferentes categorias bipolares. (O Brasil relatou uma taxa de 10,4 por cento de depressão grave versus nossos 8,3 por cento).
Ao responder às descobertas, os pesquisadores do NIMH não conseguiram vincular nenhum fator específico a essas disparidades além de sugerir que a genética , a cultura, o meio ambiente e a infraestrutura de assistência à saúde podem ter um papel importante.
O que eles conseguiram destacar foram certas deficiências em como as autoridades de saúde definiram o curso e o resultado dos transtornos bipolares.
Essas definições estão no centro de como diagnosticamos a doença bipolar. Qualquer variação pode resultar em erro de diagnóstico ou, como alguns especialistas estão começando a sugerir, o crescente potencial de sobrediagnóstico.
Sobrediagnóstico do Transtorno Bipolar em Adultos e Crianças
Nos EUA, o diagnóstico de transtorno bipolar baseia-se em um conjunto de critérios que uma pessoa deve cumprir para ser considerado bipolar.
O transtorno bipolar I, por exemplo, é definido pela ocorrência de pelo menos um episódio maníaco , geralmente em associação com um ou mais episódios depressivos . As mesmas diretrizes sugerem que um episódio de mania sem depressão pode ser suficiente para fazer um diagnóstico, desde que não haja outras causas para os sintomas (incluindo abuso de substâncias, doenças sistêmicas, distúrbios neurológicos ou outras doenças mentais).
Como tal, o diagnóstico de transtorno bipolar é tanto de inclusão (o que significa que uma pessoa deve atender a determinados critérios) e uma exclusão (ou seja, devemos excluir todas as outras causas antes de cometer um diagnóstico definitivo). De acordo com alguns membros da comunidade médica, os médicos correm um risco crescente de ficar aquém das duas categorias.
Fatores que contribuem para o sobrediagnóstico
Em 2013, pesquisadores do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas, em Houston, conduziram uma revisão crítica de sete importantes estudos que investigavam as taxas de sobrediagnóstico de transtornos bipolares, principalmente em populações ambulatoriais.
Embora as taxas variassem de um estudo para o próximo - com algumas tão baixas quanto 4,8% e outras tão altas quanto 67% - cinco temas principais conectaram cada um dos estudos:
- A falta de experiência clínica no tratamento do transtorno bipolar foi associada a altas taxas de diagnósticos de falso positivo.
- Praticantes em centros de abuso de substâncias eram muitas vezes rápidos para diagnosticar transtorno bipolar em seus clientes.
- O transtorno bipolar foi excessivamente diagnosticado em crianças que tinham poucos dos sintomas definidores da doença (alterações de humor, grandiosidade, humor exaltado, hipersexualidade, vôos de ideias, diminuição da necessidade de sono) ou um forte histórico familiar.
- As deficiências foram observadas nas diretrizes de diagnóstico emitidas pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), em que muitos dos critérios utilizados para caracterizar mania e hipomania são inespecíficos e abertos a uma interpretação ampla. Da mesma forma, a inclusão da APA de indivíduos com depressão, mas sem histórico de mania (uma definição inicialmente emitida para evitar o subdiagnóstico) tem sido criticada por ser ainda menos específica.
- A introdução do "espectro bipolar", um conceito popularmente adotado nos últimos anos, permite uma flexibilidade ainda maior no diagnóstico . Assume, entre outras coisas, que os indivíduos com uma predisposição genética para a bipolaridade podem experimentar formas "moles" da doença se não cumprirem os critérios tradicionais de inclusão.
Deficiências de diagnóstico em adultos e crianças
De acordo com a pesquisa da Universidade do Texas, a conseqüência da inexperiência clínica, juntamente com a ampla interpretação das diretrizes da APA, levou a altas taxas de sobrediagnóstico em pessoas que se presume serem bipolares. Um estudo incluído na análise relatou que 37% dos profissionais de saúde mental sem experiência em bipolaridade emitiram um diagnóstico positivo incorreto.
Embora seja fácil colocar a culpa apenas na inexperiência, o simples fato é que os critérios diagnósticos utilizados pelos tratadores costumam ser altamente subjetivos e propensos a erros de interpretação.
Isto é especialmente verdadeiro para crianças (e até mesmo crianças em idade pré-escolar) que estão sendo cada vez mais expostas à terapia bipolar. Muitos argumentam que os critérios para a bipolaridade são mal definidos em crianças e que, ao contrário do transtorno de personalidade borderline , há pouca evidência para sustentar as alegações de que ela tem suas raízes na infância. A maioria, na verdade, argumentaria que é extremamente raro em crianças.
Apesar disso, mudanças recentes na definição de mania em crianças agora permitem diagnósticos bipolares quando, no passado, o comportamento pode ter sido atribuído ao TDAH , a um distúrbio de aprendizagem ou mesmo ao temperamento da criança.
Alguns sugeriram que não é apenas um problema de erro de diagnóstico. Em alguns casos, pais, professores e médicos adotam um diagnóstico bipolar como uma explicação mais palatável para o comportamento problemático de uma criança. Desta forma, qualquer humor ou problemas comportamentais são percebidos como tendo uma origem genética ou neurológica para a qual tratamento estruturado pode ser prescrito.
(Foi um padrão refletido na prescrição excessiva de Ritalina para crianças diagnosticadas com TDAH no início dos anos 2000).
Espectro bipolar agita controvérsia, debate
As mesmas crenças podem impulsionar o diagnóstico excessivo de bipolaridade em adultos. Certamente vimos isso a popularização da classificação do espectro bipolar , que nos permite colocar transtornos do controle de impulsos, transtornos de personalidade, transtornos de ansiedade e algumas formas de abuso de substâncias sob o mesmo guarda-chuva bipolar.
Críticos da classificação argumentam que:
- O espectro bipolar carece de definições amplamente aceitas de bipolaridade.
- O conceito desfoca as linhas entre como os distúrbios são diagnosticados, levando a uma confiabilidade diagnóstica menor do que maior.
- A popularidade do conceito pode levar a "diagnose lenta", um termo usado para descrever o fenômeno em que os médicos começam a ver um distúrbio em todos os lugares.
- Um diagnóstico do espectro bipolar pode levar pacientes e médicos a buscar uma terapia mais agressiva aos sintomas que podem ou não estar relacionados à doença bipolar.
Enquanto isso, os proponentes argumentam que o conceito fornece uma estrutura para identificar a força motriz por trás das várias doenças que uma pessoa pode experimentar, em vez de se concentrar em uma delas ou segregar cada uma delas como distúrbios tratados individualmente.
Falha ao excluir outras causas
Uma das facetas de um diagnóstico bipolar definitivo é a exclusão de todas as outras causas para o comportamento maníaco ou depressivo. Isso significa excluir qualquer condição que possa se assemelhar a uma característica do transtorno bipolar, incluindo:
- Distúrbios do cérebro, incluindo demência, epilepsia, encefalite, tumor cerebral ou hemorragia cerebral
- Medicamentos como corticosteróides, estimulantes prescritos e levodopa (usados na doença de Parkinson) podem causar sintomas maníacos .
- Distúrbios metabólicos, como doença de Cushing, hipertireoidismo, deficiência de vitamina B12 e diálise, que também podem causar comportamento maníaco
- Esquizofrenia , que pode se assemelhar a mania bipolar nos estágios agudos
- Abuso de substâncias, especialmente cocaína, ecstasy ou anfetaminas, que podem ter sintomas semelhantes aos da mania
Para excluir essas causas, particularmente em pessoas com sintomas novos e agudos, os médicos idealmente realizariam uma bateria de testes antes de oferecer um diagnóstico. Eles podem incluir uma tela de drogas, exames de imagem (tomografia computadorizada, ultra-som), eletroencefalograma (EEG) e exames de sangue de diagnóstico.
Infelizmente, em muitos casos, isso não é feito, mesmo em lugares onde o risco de erros de diagnóstico é alto. Um dos estudos revisados pelos pesquisadores da Universidade do Texas mostrou que quase metade (42,9%) das pessoas que procuram tratamento em centros de abuso de substâncias foram incorretamente diagnosticadas com transtorno bipolar.
Embora seja verdade que há uma alta taxa de abuso de substâncias em pessoas com transtorno bipolar, o diagnóstico geralmente é feito somente depois que os sintomas da droga se dissiparam completamente (o que pode levar de 7 a 14 dias, ou até mais). Muitas vezes, o tratamento bipolar é iniciado bem antes disso.
Sem essa avaliação excludente, o potencial para erros de diagnóstico e abuso é alto. Um estudo divulgado em 2010 mostrou que, de 528 pessoas que recebem deficiência da Previdência Social para um transtorno bipolar, apenas 47,6% preencheram os critérios diagnósticos.
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